Приложение № 3
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Назначение ежемесячных денежных
выплат отдельным категориям граждан"

(в ред. Приказа Министерства труда и социального
развития Омской области от 17.03.2017 № 31-п,
от 19.02.2019 № 31-п)
Руководителю

(наименование уполномоченного государственного

учреждения Омской области, находящегося

в ведении Министерства труда и

социального развития Омской области)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о назначении ежемесячных денежных выплат
отдельным категориям граждан

Я, 	,

(фамилия, имя, отчество)
проживающий(ая) по адресу: 	,

(адрес места проживания)
Наименование основного документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи		
Номер документа		Дата рождения		
Кем выдан		Место рождения		

(наименование категории)
прошу в соответствии со статьей 	 Кодекса о социальной защите

отдельных категорий граждан предоставить меру социальной поддержки в виде ежемесячной денежной выплаты.
Ежемесячную денежную выплату прошу перечислять через (нужное подчеркнуть):
1) организацию почтовой связи;
2) кредитную организацию.
Обязуюсь сообщить о наступлении обстоятельств, влекущих изменение условий предоставления ежемесячной денежной выплаты или прекращения ее предоставления, и представлять в учреждение документы, подтверждающие наступление таких обстоятельств (за исключением документов, которые должны быть представлены в учреждение в порядке межведомственного информационного взаимодействия в соответствии с законодательством) не позднее 14 календарных дней со дня наступления таких обстоятельств.
В случае принятия решения об отказе в назначении (о приостановлении
предоставления) ежемесячной денежной выплаты прошу направить
соответствующее уведомление в форме документа на бумажном носителе
(электронного документа) (нужное подчеркнуть) по адресу:

	.

Сообщаю реквизиты моего счета для перечисления ежемесячной денежной выплаты:

№ счета 	 в филиале

№		отделения банка		
			(наименование кредитной организации)	
БИК		, ИНН		, КПП		
К заявлению прилагаются следующие документы:
1) 	;

2) 	;

3) 	.

Сведения о представителе (в случае предоставления заявления указанным лицом):
Фамилия, имя, отчество		
Адрес места жительства		
Наименование, номер (серия) документа, удостоверяющего личность, сведения о выдавшей его организации и дата выдачи		
Наименование, номер (серия) документа, подтверждающего полномочия, а также сведения о выдавшей его организации и дата выдачи		

"		"		20		г.					
								(подпись заявителя)		(инициалы, фамилия заявителя)	
Настоящим заявлением подтверждаю, что вся представленная информация является полной и достоверной.
Настоящим заявлением выражаю согласие Министерству труда и социального
развития Омской области, расположенному по адресу: г. Омск, ул. Яковлева,
6, 

(наименование уполномоченного государственного учреждения
	,

Омской области, находящегося в ведении Министерства труда и социального развития Омской области)
расположенному по адресу: 	,

на обработку содержащихся в нем персональных данных, т.е. их сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение, обезличивание, блокирование, уничтожение в целях получения государственных и муниципальных услуг.
Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, действует до даты подачи заявления об отзыве настоящего согласия.
"		"		20		г.					
								(подпись заявителя)		(инициалы, фамилия заявителя)	
Регистрационный номер заявления: 

Дата приема заявления: "		"		20		г.		
								(подпись)	

(линия отреза)
Расписка
От 

(фамилия, имя, отчество)
приняты заявление и следующие документы:
1) 	;

2) 	;

3) 	.

Регистрационный номер заявления: 

Дата приема заявления: "		"		20		г.		
								(подпись)